Hals, Stimme und Atmung:
Häufige Symptome

Schmerz

Eine Entzündung des Kehlkopfes kann zu Schmerzen in diesem Bereich führen. Oft handelt es sich um „banale“ virale Entzündungen, die manchmal verbunden sind mit Husten und oft mit einer Heiserkeit. Sind die Schluckschmerzen sehr stark und weisen einen foudroyanten Verlauf auf, kommen Fieber und eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes hinzu, sowie eine klossige Sprache (keine Heiserkeit) und Atemnot, dann könnte es sich um eine Entzündung des Kehldeckels (Epiglottitis) handeln, eine ausserordentlich bedrohliche Erkrankung, die meist bei Kindern, selten auch bei Erwachsenen auftreten kann. Heute ist ihr Auftreten glücklicherweise seltener geworden, da viele Kinder gegen den Erreger (Hämophilus influenzae Typ b, HIB) geimpft sind.

Räusperzwang

Fast alle Erkrankungen im Kehlkopfbereich führen auch zu einem Räuspern. Manchmal ist der chronische Räusperzwang Ausdruck eines subjektiv nicht bemerkten Reflux (Rückfluss von Säure aus dem Magen, z.B. bei einem erschlafften Schliessmuskel der Speiseröhre). Oft vergessen wird, dass auch eine Fehlbelastung der Stimme zu Räuspern führen kann. Das Räuspern selbst führt wiederum durch einen Circulus vitiosus zu erneuten Irritationen und zu erneutem Räuspern und das Symptom verselbständigt sich zunehmend. Wichtig ist eine genaue phoniatrische Untersuchung, um mögliche Ursachen zu erkennen und zu beheben. Dann werden sogenannt „stimmhygienische Massnahmen“ empfohlen: Zunächst einmal sollte auf eine ausreichende Aufnahme von Flüssigkeit (Wasser, Kräutertee, jedoch kein Kaffee oder gesüsste Getränke) geachtet werden, um den oft gleichzeitig vorliegenden zähen Schleim zu verflüssigen. Raucher sollten den Nikotinkonsum reduzieren oder ganz darauf verzichten. Linderung kann weiterhin das Lutschen von ungesüssten und mentholfreien Bonbons sein. In hartnäckigen Fällen kann eine Eiswasser-Therapie durchgeführt werden. Das Räuspern ist grundsätzlich zu vermeiden, da es die Stimmlippen schädigt. Außerdem wird das permanente Räuspergeräusch von den Mitmenschen in der Kommunikationssituation oft als sehr störend empfunden.

Reizhusten

Husten, bei dem Schleim nach oben gefördert wird (produktiver Husten), wird meist vom Hausarzt, vom Internisten oder vom Pneumologen behandelt. In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sehen wir vor allem jene Patienten, die unter einem Reizhusten leiden. Er wird als „hochsitzend“ angegeben und der Patient deutet meist spontan auf den Halsbereich. Der Husten ist überwiegend trocken. Meist waren die Untersuchungen beim Hausarzt unauffällig, insbesondere in Bezug auf ein Asthma oder eine Herz-, Kreislauferkrankung. Vermutlich wurde bereits auch eine Medikamentenanemnese erhoben und jene Medikamente abgesetzt, die klassischerweise als Nebenwirkung zu Reizhusten führen können (z.B. Psychopharmaka, Kontrazeptiva, Antihypertensiva). Wenn der Husten akut auftritt und verbunden ist mit einer Heiserkeit, liegt häufig eine (virale) Entzündung vor (Laryngitis), bei der die Therapie in erster Linie darin besteht, die Stimme zu schonen und Dampfinhalationen durchzuführen. Chronischer Reizhusten kann aber auch von Schadstoffen in der Atemluft ausgelöst werden (z.B. am Arbeitsplatz, Rauchen), durch eine fehlerhaft eingestellte Klimaanlagen und durch Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen oder des Kehlkopfs. Auch (meist unbemerktes) saures Aufstossen (gastroösophagealer Reflux, GERD) kann zu Reizungen im Kehlkopf führen. Nicht selten tritt ein Reizhusten auf bei falschem Stimmgebrauch in Sprechberufen und bei sehr trockenen Schleimhäuten. Als Rarität kann auch einmal ein harter Fremdkörper im Gehörgang die Ursache sein oder eine andere Erkrankung, die den Vagusnerv beeinträchtigen und so zu Reizhusten führen können. Gar nicht so selten handelt es sich um einen „nervösen“ oder „psychogenen“ Reizhusten. In allen Fällen steht zu Beginn der Konsultation eine ausführliche Befragung (Anamnese) und danach eine genau Untersuchung von Hals, Nase und Ohren, inklusive phoniatrischer Untersuchung der Stimmbänder mittels Stroboskopie. Je nach Befund wird danach eine entsprechende Therapie eingeleitet. Manchmal greifen verschiedene Faktoren ineinander, so dass im Laufe der Zeit verschiedene Therapien kombiniert werden müssen.

Blutspucken (Hämoptyse)

Unter einer Hämoptyse versteht man das Ausspucken von Speichel, dem mehr oder weniger Blut beigemengt ist. Sie kann Folge von Zahnfleischbluten, von über den Nasenrachen fortgeleitetem Nasenbluten oder von kleineren Blutungen der gesamten Schleimhaut des Rachens herrühren und bedarf einer genauen Kontrolle, oft mit Endoskopen, um ernsthaftere Erkrankungen auszuschliessen. Abzugrenzen davon ist das Bluterbrechen (Hämatemesis) oder die Hämoptoe (wenn der Speichel überwiegend oder ausschliesslich aus Blut besteht), die potentiell bedrohliche Symptome einer Lungen- oder Magen- Darmerkrankung sein können und in die Hände des Hausarztes oder des entsprechenden Facharztes gehören.

Heiserkeit

Eine Heiserkeit kann viele Ursachen haben. Oft ist die Ursache ein viraler Infekt und unter Stimmruhe und mit etwas Geduld erholt sich die Stimme ganz von alleine. Manchmal besteht aber ein „chronisches“ Stimmproblem und die Patienten beklagen keine massive Heiserkeit, sondern „nur“ eine eingeschränkte Stimmleistung: „Die Stimme ist zu wenig laut“, „sie hält nicht durch“, „sie ist rau oder belegt“. In vielen Fällen handelt es sich dabei um Funktionsstörungen oder schlicht und einfach um „Überlastungen“. In ausgeprägten Fällen führen diese sogar zu organischen Veränderungen, sogenannten Stimmlippenknötchen, bei Kindern als Schreiknötchen, bei Sängern als Sängerknötchen bekannt. Die Therapie besteht in einer logopädischen Übungstherapie, allenfalls unterstützt durch einen operativen Eingriff. Bei Kindern ist man bezüglich einer logopädischen Therapie eher zurückhaltend, weil es ihnen schwer fällt, das Erlernte im Alltag umzusetzen. Hier empfiehlt es sich, mit einer Therapie zuzuwarten bis nach der Pubertät und die Eltern zu bitten, auf ein ruhiges Sprechumfeld zu achten. Eine Abklärung durch einen spezialisierten Facharzt ist allerdings auch bei Kindern unumgänglich, um andere, ernsthaftere Ursachen der Heiserkeit auszuschliessen (bei Kindern z.B. eine juvenile Papillomatose).
Bei Erwachsenen mit funktionellen Stimmstörungen wird möglichst früh eine logopädische Therapie eingeleitet, nicht zuletzt, um die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Heute sind nämlich die meisten Menschen in einem Beruf tätig, bei welchem eine gute Stimme nötig, wenn nicht gar Voraussetzung ist, während um die Jahrhundertwende noch viele Menschen in einem eher handwerklichen Metier tätig waren. Deshalb sind Stimmstörungen heute deutlich häufiger in den Facharztpraxen anzutreffen als früher. Insbesondere bei Menschen in stark stimmorientierten Berufen (z.B. Berater, Call-Center-Agenten, Lehrer) nehmen die Stimmprobleme stetig zu. Bei Lehrpersonen wird die Situation durch den Störlärm noch verschärft und belastet die Stimme zusätzlich. Es wäre deshalb wünschenswert, junge Erwachsene vor und während ihrer Ausbildung zu beraten und allenfalls mittels Stimmbildung zu begleiten. Eine spezielle und sehr häufige Form einer Stimmstörung ist die Heiserkeit beim älteren Menschen, die sogenannte „Altersstimme“ (Presbyphonie). Im Laufe des Lebens werden die Stimmlippen dünner und damit die Stimmfunktion schlechter. Bei den Frauen wird die Stimme häufig tiefer, bei den Männern höher. Dies betrifft nicht nur uns Durchschnittssprecher, sondern auch Berufssänger und -sprecher, deren Karrieren von solchen Altersveränderungen betroffen sein können. Eine Verbesserung der Altersstimme kann mittels Stimmtherapie oder durch eine Stimmlippenaugmentation versucht werden, aber nicht immer gelingt damit ein zufriedenstellendes Resultat. In diesen Fällen muss man sich – wie bei anderen Altersgebrechen – mit der Situation abfinden. Vielleicht hilft uns dabei der Ausspruch des bekannten Opernsängers Luciano Pavarotti: „Ohne Stimme ist man nichts, mit Stimme ist man längst noch nicht wer.“
Eine Stimmlippenaugmentation kann auch indiziert sein, wenn nach banalen Infekten der oberen Atemwege, aber auch nach chirurgischen Eingriffen an der Schilddrüse, an der Halswirbelsäule oder am Herzen der Stimmlippennerv vorübergehend oder auch bleibend gelähmt ist (Recurrensparese, Vagusparese, Parese des Nervus laryngeus superior). Auf alle Fälle sollte möglichst frühzeitig eine Kontrolle durch den Phoniater durchgeführt und mit einer Stimmtherapie begonnen werden, um Fehlfunktionen zu vermeiden.
Manche Patienten klagen weniger über eine Heiserkeit als vielmehr über Missempfindungen im Bereich des Kehlkopfes. „Es brennt und kratzt“, „ein Kloss ist im Hals“, „ich muss mich dauernd räuspern“. Bei diesen Patienten kann zwar eine Funktionsstörung der Stimme vorliegen, häufiger aber finden sich Probleme im Kehlkopf, welche im Zusammenhang mit dem Magen (saures Aufstossen), mit Medikamenten (z.B. Asthmasprays) oder mit mangelnder „Stimmhygiene“ stehen. Unter einer guten „Stimmhygiene“ versteht man alles, was der Stimme gut tut, also viel trinken, auf eine gute Nasenatmung achten, die Stimme nicht überlasten, rauchige Räume meiden und selbst nicht rauchen.
Sehr viele Patienten, die den Facharzt mit einem Stimmproblem aufsuchen, haben in erster Linie Angst vor einer bösartigen Erkrankung, also vor Kehlkopfkrebs.
Es ist unbestritten, dass Stimmprobleme und bösartige Tumoren bei Rauchern häufiger sind als bei Nichtrauchern. Kehlkopfkrebs tritt zwar nur bei wenigen Rauchern auf, aber die meisten Patienten mit Kehlkopfkrebs sind Raucher.
Unter den organischen Kehlkopfveränderungen finden wir glücklicherweise häufiger gutartige Erkrankungen wie Polypen oder Zysten und nur selten eine bösartige Veränderung. Dennoch gehören Stimmprobleme, die länger als vier Wochen andauern, in die Hände des Hals-, Nasen-, Ohren-Arztes. Dieser kann den Kehlkopf auch bei starkem Würgereflex mit Hilfe von entsprechenden optischen Hilfsmitteln genauestens untersuchen und in vielen Fällen die Befunde im Bild oder Video dem Patienten zeigen.

Vocal Cord Dysfunction

Die Vocal cord dysfunction (VCD) ist eine „Fehlfunktion“ der Stimmbänder, die sich eng stellen oder sogar verschliessen können und dadurch zu einer plötzlichen Atemnot führen. Man nennt die VCD umgangssprachlich auch „Stimmritzenkrampf“ und sie kann in besonders schweren Fällen sogar zur Bewusstlosigkeit führen. Bei der VCD handelt es sich also um eine intermittierende, funktionelle, Atemnot-induzierende laryngeale Ostruktion während der In- oder Exspiration.

Die Angaben, wie häufig eine VCD in der Bevölkerung vorkommt, sind je nach Untersuchung sehr verschieden und schwanken zwischen 2,5-30% aller Patienten mit Atemnot. Die VCD kann alleine auftreten oder auch zusammen mit einem Asthma und ist für den medikamentös nicht behandelbaren Teil der Atemnot (Dyspnoe) zuständig.

Die VCD ist kein homogenes Krankheitsbild, sondern eine komplexe Erkrankung, bei deren Entstehung verschiedene Faktoren beteiligt sein können.

Redzidivierende Irritationen der Kehlkopfschleimhaut können dazu führen, dass unabhängig vom Atemzyklus ein Schutzreflex der Stimmlippen einsetzt und sie sich nähern (Adduktion) oder sich vollständig verschliessen (Laryngospasmus). Auslösende Faktoren können ein nach hinten fliessender Nasenschleim (post nasal drip, PND), saures Aufstossen (gastroösophagealer Reflux/GERD und laryngopharyngealer Reflux/LPR), Inhalationsreize (Pollen, Rauch, kalte Luft), aber auch neurologische Erkrankungen, Halswirbelsäulenprobleme, Kehlkopfentzündungen und Stimmlippenlähmungen sein.

Oft, aber nicht immer primär, spielt eine psychosomatische Komponente eine Rolle. In diesem Fall sind die Übergänge zu Angst- und Panikstörungen und auch zur Hyperventilation fliessend.

Bei der VCD tritt die Atemnot, die meist im Bereich des Halses angegeben wird, anfallsartig auf und manifestiert sich von einem Atemzug zum anderen. Folgende Auslöser sind häufig: Husten, verschlucken, Reizstoffe in der Atemluft, körperliche Anstrengung, psychische Erregung.

Die Diagnose ist manchmal schwierig zu stellen. Selten lässt sich in der Untersuchung des Kehlkopfs mit dem Fiberendoskop eine paradoxe Stimmlippenbeweglichkeit erkennen und manchmal zeigt sich in der Lungenfunktionsprüfung eine auffällige inspiratorische Fluss-Volumenkurve. Der Gold-Standard ist für den Arzt der direkte Nachweis eines VCD-Anfalls in der laryngoskopischen Untersuchung. Oftmals aber findet man trotz aufwändiger Untersuchungen keinen direkten Nachweis, was aber eine VCD nicht ausschliesst. In diesen Fällen stützt sich der Arzt auf eine exakte Befragung der Patienten,  die oftmals in der Lage sind, ihre Problematik so klar zu schildern, dass der Verdacht auf eine VCD nahe liegt.

Die Erstmanifestation einer VCD wird oft als lebensbedrohlich erlebt. VCD-Anfälle imponieren klinisch als akute Notfallsituationen mit Patienten, die einen Stridor aufweisen (Geräusch beim Einatmen) und maximal um Luft ringen. Es kommt immer wieder vor, dass VCD-Patienten auf der Notfallstation intubiert und beatmet werden. Aber: Die VCD ist selbstlimitierend. Deshalb ist es wichtig, dass der Patient ein Verständis erwirbt für die Symptomatik und den scheinbaren Widerspruch von lebensbedrohlich erlebter Atemnot und der vergleichsweise harmlosen Störung.

Eine Asthmatherapie ist in der Regel bei VCD-Patienten wirkungslos. Die Aufklärung des Patienten stellt deshalb die effektivste Therapie dar.

Durch das Verständnis kann der Patient Ängste ablegen und damit wird der Weg frei für eine problemlösende Atemtherapie, deren Ziel es ist, den funktionell paradoxen Atemwegsverschluss durch eine entgegengerichtete, öffnende Atemtechnik zu ersetzen. Wichtig dabei ist auch das Atmen durch die Nase, die zwerchfellbetonte Atmung und ein halsentspannendes Atmen („throat relaxed breathing“).

Stimmgutachten

Als Phoniaterin bin ich befähigt, Stimmgutachten auszustellen, die für die Ausbildung zur Logopädin, an verschiedenen Gesangs-, Musical- und Theaterschulen bei Eintritt verlangt werden. Die Leistung ist nicht krankenkassenpflichtig. Ich beurteile und berate auch gerne Menschen, die einen Sprechberuf erlernen möchten und sich über ihre Stimmleistung im Unklaren sind.

Schluckstörungen (Dysphagie)

Der normale Schluckakt ist ausserordentlich komplex. Am ungestörten Schluckakt sind 50 Muskelpaare, 6 Hirnnerven, die oberen drei Zervikalnerven und verschiedene Hirnzentren beteiligt und er findet in einem Bereich statt, der nebst dem Schlucken auch noch für die Atmung und für das Sprechen verantwortlich ist. In einer fein abgestimmten Koordination passt sich der Schluckablauf der Konsistenz der zu schluckenden Substanz an. So ist es nicht verwunderlich, dass Schluckstörungen ein häufiges Symptom sind, sei das hin und wieder, wenn wir uns „verschlucken“, sei das regelmässig nach Hirninfarkten, degenerativen Hirnerkrankungen, nach Operationen oder auch bei entzündlichen oder tumorösen Veränderungen im Bereich des Mundes und des Rachens. Auf die verschiedenen Krankheiten einzugehen, würde an dieser Stelle zu weit führen und soll sich auf eine der häufigsten Schluckstörungen in der Praxis beschränken, wo sich vor allem ältere Menschen über Probleme beim Schlucken beklagen.
Das Schlucken unterliegt genauso wie alle anderen Körperfunktionen einem natürlichen Alterungsprozess, so dass Schluckstörungen mit zunehmendem Alter wahrscheinlicher werden (Presbyphagie). Darüber hinaus leiden ältere Menschen häufiger unter Krankheiten, die Schluckstörungen verursachen können oder nehmen Medikamente ein, welche eine Schluckstörung verstärken. Ältere Menschen verfügen beim Schlucken nicht über die gleichen Reserven wie jüngere Menschen. Kann ein junger Mensch im Kopfstand ein Glas Wasser trinken, ist einem älteren das halbliegende Essen auf dem Sofa nicht mehr möglich, ohne sich zu verschlucken. Ältere Menschen sollten beim Essen aufrecht sitzen, gut geerdet mit den Füssen. Sie sollten sich auf das Essen konzentrieren und nicht gleichzeitig plaudern und sie müssen oft kräftig nachschlucken oder das Essen mit einem Glas Wasser herunterspülen. Bei betagten Menschen sollte darauf geachtet werden, dass die Zähne saniert sind oder im Falle einer Zahnprothese diese fest sitzt, damit das Essen gut gekaut werden kann. Allenfalls ist sogar eine Anpassung der Konsistenz des Essens nötig. Trockene, faserige Speisen (z.B. zähes Fleisch), aber auch Speisen gemischter Konsistenz (z.B. Fruchtsalat in Sirup) oder Vollkornprodukte mit kleinen Kernen sind schwierig zu kauen und zu schlucken. Problematisch sind auch gewisse Tabletten, die allenfalls gemörsert oder mit Flüssigkeit eingenommen werden sollten.
Am Anfang jeder Schluckuntersuchung in der Praxis steht das Gespräch, welches bereits Hinweise darauf gibt, ob es sich um eine schwere Schluckstörung handelt oder „nur“ um ein „erschwertes“ Schlucken. Ein ungewollter Gewichtsverlust oder eine durchgemachte Lungenentzündung können auf ein ernsthaftes Schluckproblem hinweisen. In diesem Fall muss genau abgeklärt werden, ob allenfalls ein Teil der Speisen unbemerkt in die Atemwege eindringen (silent aspiration). Zu einem Schluckuntersuch gehört nicht nur die normale Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung, sondern auch eine spezielle Schluckuntersuchung, bei der mittels einer flexiblen Optik der Schluckakt beim Schlucken verschiedener Konsistenzen beobachtet werden kann (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES). Manchmal braucht es ergänzende dynamische Röntgenuntersuchungen des Schluckens und eventuell eine Kontrolle durch einen Magen-Darmspezialisten. Am Ende jeder Schluckuntersuchung steht die Beratung bezüglich Verhaltensmassnahmen beim Schlucken und bei schweren Schluckstörungen eine Schlucktherapie bei einer eigens dafür ausgebildeten Logopädin.

Atemnot (Dyspnoe), Vocal cord dysfunction (VCD)

Eine Verlegung der Atemwege, insbesondere im Bereich des Rachens und des Kehlkopfes ist als absolute und dringende Notsituation anzusehen. Fast immer hört man bei der Einatmung ein Geräusch (inspiratorischer Stridor), der durch die Engstelle verursacht wird, manchmal auch bei der Ausatmung (z.B. Pseudokrupp). Bei einer akut auftretenden Dyspnoe mit Stridor sollte eine Notfallstation aufgesucht werden.
Es gibt aber auch Atemnotattacken, die auf eine Funktionsstörung im Kehlkopf zurückzuführen sind (Vocal cord dysfunction, VCD). Sie sind für die Patienten sehr belastend, führen aber nie zum Ersticken. Häufig geht der Attacke ein Hustenanfall voraus und die Patienten werden auf Lungenerkrankungen, insbesondere auf ein Asthma, untersucht, ohne dass man auffällige Befunde erheben könnte. In diesen Fällen kann ein Coaching, kombiniert mit einer Atemtherapie und unterstützenden Medikamenten, die Beschwerden lindern.

Symptome im Hals - usterMed hno